M-9, r. 26 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des médecins

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2012-09-01

ANNEXE I

(a. 5)

DEMANDE DE CONCILIATION

Je, soussigné __________(nom et adresse du client)__________, déclare que:

(1) Le docteur __________(nom et adresse du médecin)__________ me réclame la somme de __________ $ pour des services professionnels rendus entre le __________(date)__________ et le __________(date)__________comme en fait foi:

le compte dont copie est annexée à la présente □

ou

le document dont copie est annexée à la présente, □

indiquant que la somme a été prélevée ou retenue.

(2) Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):

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(3) Je reconnais devoir la somme de __________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.

(4) a) Je n’ai pas payé ce compte □

ou

b) J’ai payé ce compte en entier □

ou

c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de _______________________ □

ou

d) La somme de ______________________________ $ a été prélevée ou □

retenue à même des fonds que le médecin détient ou reçoit pour ou en mon nom.

(5) Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des médecins (chapitre M-9, r. 26).

Et j’ai signé le _______________________________________________________________________________

(date)

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(signature du client)

D. 558-2004, Ann. I.